Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. شركة التنسيق والتنظيم للخدمات الطبية - السياحة العلاجية | Coordinate For Medical TourismPatient Medical History Form Power of attorney and declaration of consent Patient information اسم المريض | Patient Name * تاريخ الميلاد | Date of Birth DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920الجنسية | Nationality Select Country | اختر الدولةSaudi ArabiaAfghanistanAlbaniaMauritaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands العمر | Age الجنس | Gender *Select | اختر MaleFemale الوزن | Weight الطول | Height الدولة المطلوبة للعلاج | The country you require treatment inالتاريخ المتوقع للعلاج | Expected date of treatment *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920التاريخ الطبي | MEDICAL HISTORY الرأس | HEAD *صداع مزمن Headache Chronicصداع نصفي Migraineصرع Epilepsyتشنجات Crampsلا يوجد No الكلى / KIDNEYS *كلى التهاب Inflammationحصوات كلى Kidney Stonesلا يوجد No الغدة الدرقية / THYROID GLAND *التهاب Inflammationقصور وظيفي Hypofunctionلا يوجد No / airport بدون العمود الفقري / SPINAL COLUMN *انزلاق غضروفي disc protrusionضيّق القناة الشوكية Spinal Canal Stenosisإصابة injuryلا يوجد Noالأمراض الأيضية / METABOLIC DISEASES *السكري diabetesارتفاع الكوليسترول high cholesterolلا يوجد Noالمفاصل والعظام / JOINTS and BONE *التهاب المفاصل Arthrosisالروماتيزم Rheumatismجراحة Surgeryكسر Fractureاصابات Injuriesلا يوجد No القلب / HEART *ارتفاع ضغط الدم high blood pressureانخفاض ضغط الدم Down blood pressureتجلط الدم Blood clottingعدم انتظام ضربات القلب irregular heart Beatsدعامات stentsلا يوجد N0البطن / ABDOMEN *التهاب الكبد hepatitisتليف الكبد Liver CirrhosisStomach Inflammation التهاب المعدةلا يوجد N0معلومات إضافية / Additional Information هل تتناول أي دواء حاليًا؟ | Are you currently taking any medication? *Select | اختر NoYesإذا كانت الإجابة بنعم، يرجى كتابة اسم الدواء | If yes, please write the name of the medication * هل سبق لك أن تعرضت لمرض خطير أو إصابة؟ | Have you ever suffered a serious illness or injury? *NoYesإذا كانت الإجابة نعم، يرجى تقديم التفاصيل | If yes, please provide details *هل لديك حساسية تجاه أي دواء؟ | Are you allergic to any medication? *Select | اختر NoYes إذا كانت الإجابة نعم، يرجى تقديم التفاصيل | If yes, please provide details *هل هناك أي إعاقات أو حالات أخرى غير المذكورة أعلاه؟ | Any other disabilities or conditions not mentioned above? *Select | اختر NoYesإذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم التفاصيل | If yes, please provide details *هل المريض قادر على ارتداء الملابس بنفسه / Is the patient able to dress themselves? *Select | اختر NoYes هل المريض قادر على التحرك بدون مساعدة شخص آخر؟ / Is the patient able to move without the assistance of another person? *Select | اختر NoYesهل المريض يحتاج الي مرافق؟ / Does the patient need a companion? *Select | اختر NoYes هل يستخدم المريض كرسيًا متحركًا؟ / Does the patient use a wheelchair? *Select | اختر NoYesهل المريض يستخدم العكازات؟ / Does the patient use crutches? *Select | اختر NoYesهل المريض يتحدث اللغة العربية؟ / Does the patient understand Arabic? *Select | اختر NoYesهل المريض يتحدث اللغة الإنجليزية؟ / Does the patient understand English? *Select | اختر NoYesهل المريض العميل يحتاج إلى نوع خاص من النقل من/إلى المطار (اخلاء طبي ) / "Does the patient/client need a special type of transportation from/to the airport (medical evacuation)?" *Select | اختر NoYesالاجراء الطبي المطلوب / Medical Procedure Required إقرار والتزام بالموافقة | Consent and Acknowledgment: *أوافق واقر على صحة جميع البيانات والمعلومات الصحية و التاريخ المرضي والأدوية وأدرك أن هذه المعلومات ستستخدم فقط لأغراض تقديم الرعاية الصحية وفي حال عدم دقتها او عدم الإفصاح عن أي بيانات طبية تعتبر تحت مسؤوليتي الشخصية والمالية في حال وقوع أي مضاعفات طبية لأقدر الله. I agree and acknowledge the accuracy of all health data, medical history, and medications, and I understand that this information will be used solely for the purpose of providing healthcare. In case of any inaccuracies or failure to disclose any medical information, I accept full personal and financial responsibility in the event of any medical complications, God forbid. أقر بأنني قد تم إعلامي بحقوقي كمريض وفقاً لمتطلبات الاعتماد العالمي للرعاية الصحية (GHA). I acknowledge that I have been informed of my patient rights according to GHA requirements. أوافق على سياسة الخصوصية وحماية المعلومات الصحية الخاصة بي وفق قانون (HIPAA). I agree to the privacy policy and the protection of my health information in accordance with HIPAA regulations. Security and Privacy Notice تنويه الأمان والخصوصية يتم حفظ وحماية جميع المعلومات الشخصية والطبية للمريض وفقًا لمتطلبات قانون حماية خصوصية المعلومات الصحية (HIPAA). All personal and medical information of the patient is stored and protected in accordance with the requirements of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). يتم استخدام هذه البيانات فقط لأغراض تقديم الرعاية الطبية ويتم التعامل معها بسرية تامة (HIPAA) This data is used only for the purpose of providing medical care and is handled with strict confidentiality.تفويض رسمي وإقرار بالموافقة: Power of attorney and declaration of consent: *"أقرّ أنا الموقع أدناه بأنني أمنح شركة التنسيق والتنظيم لخدمات السياحة العلاجية وفريقها الطبي الحق في الوصول إلى جميع معلوماتي الشخصية وحالتي الصحية، بما في ذلك الاطلاع الكامل على سجلاتي الطبية. كما أسمح لهم بجمع البيانات ذات الصلة ومشاركتها مع مقدمي الخدمات الطبية والأطباء داخل المملكة وخارجها، لغرض تقديم الرعاية الطبية اللازمة والموصي بها." "I, the undersigned, hereby acknowledge and declare that I grant the Coordination and Organization Company for Medical Tourism Services and its medical team the right to access all my personal information and health status, including full access to my medical records. I also allow them to collect and share relevant data with medical service providers and physicians inside and outside the Kingdom, for the purpose of providing the necessary and recommended medical care." توقيع المريض | Patient's Signature * التاريخ | Date *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Submit
EN 
AR